State Selection

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To refer a youth 13-17 years of age please contact Paola Klein at paola-klein@ouhsc.edu
We are sorry, your state isn't currently part of the My Life My Quit program. Please contact your local Department of Health for additional resources.
Thank you, unfortunately we are not able to move forward with your enrollment process. Please contact your school or local health department to complete the QuitLine Waiver process.
Información del paciente
Para ser referido al programa My Life My Quit debe ser menor de 18 años. Si tiene más de 18 años, llame al 1-800-Quit Now (1-800-784-8669) para hablar con un representante de QuitLine.
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas, envío de medicamentos y aniversarios para dejar de fumar. El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento. Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.
¿Está bien dejar un mensaje?
¿El paciente da su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes de motivación personalizados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas, envío de medicamentos y aniversarios de abandono? El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar. Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
Proveedor, verifique que el paciente joven pueda recibir mensajes en el número de teléfono proporcionado.
¿Está bien dejar un mensaje?
¿Tiene problemas el paciente para oir?
¿Necesita el paciente adaptaciones mientras participa en el programa, como TTY, traductor o servicio de retransmisión?
Si no se selecciona un seguro de Medicaid específico, no podremos conectar al paciente con beneficios adicionales de cesación de Medicaid. Si es posible, seleccione un seguro de Medicaid específico.
Información de la clínica

Autorización

*El paciente da permiso a Nebraska Tobacco Quitline para compartir información con su proveedor con el propósito de su tratamiento de atención médica.
No podemos enviar la remisión a menos que el paciente consienta en ser remitido a Quitline.
*El paciente da permiso a Nebraska Tobacco Quitline para compartir información con sus proveedores de Heritage Health para los fines de su tratamiento de atención médica.
No podremos conectar al paciente con beneficios adicionales de cesación de Medicaid.