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Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

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Para que se inscriba al programa, necesitamos obtener algunos datos. Las siguientes páginas incluirán algunas preguntas sobre usted y su consumo de tabaco en el pasado. Cuando haya contestado las preguntas, ¡iniciaremos juntos este camino!

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¿Cual es su idioma preferido?
Inglés
Español
Otro

¿Está usted embarazada?
Sí
No

Quit Now Kentucky ofrece un programa especial solo para personas embarazadas y en posparto. Si usted está embarazada y desea obtener más información sobre este programa, o si quere inscribirse, llame al 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669).

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Por favor, introduzca su apellido.

¿Cuál es su número de teléfono preferido?

Seleccione aquí para recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y otros mensajes de apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Condiciones de Servicio de Mensajes Cortos/Política de Privacidad https://helpline.quitlogix.org/en-US/Legal/Privacy. Es posible que se apliquen tarifas por el uso de su línea.

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En el programa telefónico y en línea

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¿Qué tipos de tabaco ha consumido en los últimos 30 días? Sin incluir cigarrillos electrónicos o productos de vapeo.

Tabaco de mascar, rapé o 'dip'

Puros, cigarrillos o puritos

Pipa

Cigarros

¿Fuma cigarros todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Cuántos cigarros fuma al día en los días que fuma?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primer cigarro?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

¿Usted masca tabaco, usa rapé o 'dip' todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Cuántos saquitos o latas de tabaco usted consume a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted masca, usa rapé o ‘dip’?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

¿Fuma puros todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Cuántos puros, cigarrillos o puritos usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, usted fuma su primer puro, cigarrillo, o purito?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

¿Fuma pipa todos los días o algunos días?
Todos los días
Algunos días

¿Cuántas pipas usted fuma a la semana, en las semanas que consume tabaco?

¿Qué tan pronto después de despertar, fuma su primera pipa?
En menos de 5 minutos
6 a 30 minutos después
31 a 60 minutos después
Más de 60 minutos después

¿Ha usado un cigarrillo electrónico u otro producto de "vapeo" electrónico en los últimos 30 días?
Sí
No

En los últimos 30 días, ¿cuántos días usó un cigarrillo electrónico o un producto de "vapeo"?

Las personas usan cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico por una variedad de razones, ¿actualmente usa cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico porque quiere dejar de fumar?
Sí
No

¿Tiene la intención de dejar por completo el consumo de cigarrillos electrónicos o productos de vapeo electrónico en los próximos 30 días?
Sí
No

Quit Now Kentucky ofrece mensajes de texto para mantenerlo(a) en buen camino. Enviamos un mensaje cada uno o dos días.

Al marcar la cajita, acepta recibir mensajes motivacionales, informativos, de asesoramiento, y algun otro tipo de mensajes departe de la Linea Quitline para brindarle apoyo. La frecuencia de los mensajes varía. Responda con ‘HELP’ si requiere ayuda. Responda ‘STOP’ para cancelar. Es possible que se apliquen tarifas por el uso de su linea.

Correo electrónico

Los comentarios de los participantes nos ayudan a mejorar nuestros servicios. Proporcionar comentarios es de manera voluntaria y no afecta su participación en el programa. Usted puede elejir lo que quiera compartir y cuando quiera compartirlo. Despues de finalizar el programa, ¿podemos comunicarnos con usted acerca de su experiencia?
Sí
No

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.
¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Nada

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

Presión arterial alta controlada con medicamentos

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

Embarazada actualmente Sí No

¿Fecha estimada en la que dará a luz?

Amamantando actualmente Sí No

¿Le ha dicho un proveedor de atención médica que no use la Terapia de reemplazo de nicotina, como el parche, el chicle de nicotina o la pastilla?

¿Cuál de los siguientes grupos diría usted que lo/la describe mejor?

Blanco

Negro o Afroamericano

Asiático

Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico

Indio nacido en los Estados Unidos, o nativo de Alaska

Hispano o Latino/Latina

¿Usted se considera homosexual, lesbiana, y/o bisexual?
Sí
No

Bisexual

Homosexual o lesbiana

'Queer'

¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?
Menos del 9º grado
Del 9º al 11º grado, sin título
Educación General Básica (GED)
Preparatoria (High School)
Algún curso de educación superior o universidad (incluye escuela técnica o vocacional)
Título o licenciatura universitaria (incluye título asociado en artes (AA), licenciatura en Humanidades (BA), maestría y doctorado)

¿Tiene alguna condición de salud mental como trastorno de ansiedad, trastorno de depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastorno por deficiencia de atención/hiperactividad (ADHD), trastorno de estrés postraumatico (PTSD) o trastorno a causa del abuso de sustancias ilícitas?
Sí
No

Trastorno de ansiedad

Depresión

Trastorno bipolar

Esquizofrenia y trastornos esquizoafectivos

Trastorno por deficiencia de atención/hiperactividad (ADHD)

Trastorno de estrés postraumático (PTSD)

Trastorno por uso de sustancias

Sí
No

Otro

¿Ha tenido dificultades emocionales durante las últimas dos semanas como estrés excesivo, sentimientos de depresión or ansiedad?
Sí
No

¿Ha tenido dificultades emocionales durante las últimas dos semanas que han interferido con su trabajo, vida familiar o actividades sociales?
Sí
No

¿Usted cree que estas condiciones de salud mental o desafíos emocionales puedan interferir con su capacidad para dejar el tabaco?
Sí
No

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